ขั้นตอนการขออนุมัติเก็บข้อมูล
  ข้อควรทราบ
   ในการเขียนโครงการ
  บันทึกข้อความ
  แบบเสนอโครงการวิจัย
  เอกสารชี้แจงข้อมูล
  แบบสรุปโครงการวิจัย
  แบบสรุปโครงการวิจัยเกี่ยวกับ
ยา
  หนังสือให้ความยินยอม
  แบบฟอร์มการแก้ไข
  แบบฟอร์มผู้ขอเก็บข้อมูล
 
 
แบบสรุปโครงการวิจัยเกี่ยวกับยา
คณะกรรมการพิจารณาและควบคุมการวิจัยในคน
กรุงเทพมหานคร
สำหรับเจ้าหน้าที่กรอก
โครงการเลขที่ ....................
พิจารณาเมื่อ วันที่ .............. เดือน ................. พ.ศ. .............
หน่วยงาน .....................
สังกัด ............................
ชื่อหัวหน้าโครงการวิจัย .......................
โทร/มือถือ ..........................................
โครงการเดิม เสนอแล้ว ..................... ครั้ง ส่วนที่แก้หลังสุด
คือ......................................................................................
แหล่งทุนวิจัย .....................................................................
ชื่อเรื่องวิจัย (ภาษาไทย)
ชื่อเรื่องวิจัย (ภาษาอังกฤษ)
ผู้วิจัยเป็น     ข้าราชการสังกัด กทม. (ระบุ) .................... ข้าราชการอื่น (ระบุ) ........................ เอกชน (ระบุ)..............
                    ระดับวิทยานิพนธ์ ป.เอก ป.โท แพทย์ประจำบ้าน แพทย์ประจำบ้านต่อยอด   อื่นๆ ..........
วิจัยยาระยะที่
จำนวนผู้ป่วยที่จะศึกษา
ระยะเวลาทำการวิจัย
I II III IV ทั่วโลก .......... คน ในประเทศ............ สถาบัน
จำนวน .................. คน
หน่วยงาน กทม.(ระบุ) ....... คน ................ เดือน
การศึกษายาใหม่ : ชื่อยา..........................................................................................................................................................................................
การับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข มีเอกสารรับรอง เลขที่........................... ไม่มี
ีการศึกษานี้ ในกลุ่มควบคุมใช้ ยา ..................................................................................................................... ไม่ใช้ยา
ข้อมูลในเอกสารคำแนะนำและข้อพิจารณาด้านจริยธรรม
รายละเอียดที่จะปฏิบัติต่อผู้เข้าร่วมโครงการโดยสรุป
รายการเอกสาร
การขออนุมัติทำการวิจัยในคน
ภาษาไทย
เลขหน้าที่
ภาษาอังกฤษ
เลขหน้าที่
1.จำนวนครั้งที่อาสาสมัครต้องมาพบผู้วิจัย ........... ครั้ง 1.ชื่อโครงการ -ไทย/อังกฤษ    
2.กิจกรรมในโรงพยาบาล      ไม่มี
  นอน.......วัน จำนวน.........ครั้ง อื่นๆ....................
2.ชื่อหัวหน้า-ไทย/อังกฤษ/ประวัติ    
3.ชื่อผุ้ร่วมวิจัย-ไทย/อังกฤษ
3.ค่าเดินทางอันควรมี ไม่มี มี...........บาท/ครั้ง 4.ชื่อแพทย์ผู้รับผิดชอบและติดต่อได้ 24 ชม.    
4.ค่าสูญเสียการขาดงานเกินจากวิจัยโดยตรง
  ไม่มี มี.....................บาท/ครั้ง
5.หลักการและเหตุผล    
6.วัตถุประสงค์

5. แพทย์หรือผู้ดูแลอาสาสมัครอย่างใกล้ชิดและ
    ให้คำปรึกษา และ
วิธีการติดต่อพบบุคคลดังกล่าว
   ไม่มี มี...............หน้า

7. กรอบแนวคิดการวิจัย    
8. รูปแบบและระเบียบวิธีการวิจัย
6. กิจกรรมที่ผู้อื่นและสถาบันถูกเอารัดเอาเปรียบ
  
ไม่มี มี ........................................
9. จำนวนตัวอย่าง - เกณฑ์การคัดเข้า / ออก / เกณฑ์หยุด    
10. ผลข้างเคียงที่อาจเกิด
7. จำนวนเลือดที่ได้รับการเจาะปริมาณ.......จำนวน........ครั้ง 11. ประโยชน์ที่คาดว่าจะได้รับ    

8. การตรวจพิเศษที่มีความเสียงที่ผู้ป่วยได้รับ
   ไม่มี มี
เช่น - การตัดชิ้นเนื้อ.......................จำนวน.............ครั้ง
       
- การตรวจทางรังสี...................จำนวน.............ครั้ง
        
- อื่น ๆ ..................................................................

12. ข้อพิจารณาด้านจริยธรรม    
13. ข้อจำกัดของการวิจัย
14. อุปสรรคที่อาจเกิดขึ้น
15. ระยะเวลาศึกษา

9. วิธีการรักษาอื่น ๆ ในกรณีที่อาสาสมัครไม่ควรเข้าร่วมโครงการนี้
.................................................................. ไม่ระบุ
การรักษาผู้ป่วยหลังจากจบโครงการวิจัยนี้คือ....................... .................................................................. ไม่ระบุ

16. งบประมาณและแหล่งทุน    
17. เอกสารอ้างอิง
18. เอกสารชี้แจง / แนะนำข้อมูล
10. มาตรการแทรกแซงหรือประเมินผลในระหว่างการทดลอง
    ไม่มี มี หน้า ........................................
19. หนังสือยินยอม    
11. ผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายถ้าเกิดปัญหาแทรกซ้อนหรือเสียชีวิต
    ไม่มี มี หน้า ........................................
20. อื่น ๆ เช่น แบบสอบถาม ทะเบียน
      ค่าชดเชยแก่อาสาสมัคร
   
12. มาตรฐานชดเชย ถ้าเกิดทุพพลภาพจากการวิจัย
    ไมี มี หน้า .........................................
21. สรุปโครงการวิจัย    

ผลการตัดสิน       อนุมัติ       อนุมัติหลังปรับปรุง       เลื่อน            ไม่อนุมัติ

                                                                                                  ลงนาม...............................................................................
                                                                                                 (เลขานุการคณะกรรมการพิจารณาและควบคุมการวิจัยในคน)
                                                                                                      วันที่................เดือน..........................................พ.ศ. ...............

 

       หน้าแรก / วิสัยทัศน์และพันธกิจ / ผู้บริหาร สนพ. / โครงสร้าง สนพ. / แผนที่ / Download
     
Webmaster : bma_dms@yahoo.com